不少患者患上脊柱疾病时,为找到最佳的治疗方法,去多家医院询问脊柱科医生,认为“大多数老专家提出的手术方法就是好方法”。其实这是非常错误的。 作为患者,因为缺少医学的相关知识,基本永远不知道什么是当下最好的方法,而且,基于多方面因素,你得到的答案,一般难以从“纯粹医学”角度而来——专家个人的医学知识、职业技能、职业道德,都影响着答案的纯洁度! 1.对患者而言,你面对的医生,特别公职医生,其经济收入都与患者的就医缴费相关,这是非常残酷的事实,但你不得不面对。不是社会主义国家是这样,万恶的资本主义国家也如此!而且从年轻到年老的专家,往往都有新手术方法的研究课题或刚刚推出的研发产品,接受这些新方法新技术,专家操作起来都不可能熟练,安全性更是大打折扣!作为患者,确实很难知道“实情”。 2.对医生而言,某些新技术,要在适的年龄去训练,合适的人也蛮重要!(比如打乒乓球,有些人不管如何练习,他就不懂得发个下旋球,打snooker,多数人就很难把白色的母球打出一漂亮的弧线)二者缺一不可!常规手术技能不具备就做显微手术,特别刚刚工作不久的年轻医生,那是无本之炊!快退休的老专家,要锻炼眼、手、脚的配合,也不是容易的事情,那基本也就折腾! 3.任何一家医院,都在考虑运营成本,不少医院明知某些技术好,但考虑到器材的费用主管领导不一定同意购买,因为这些“工具”基本是不能收费的!那是“亏本的买卖”!手术显微镜价格往往从几十万到几百万人民币!国内至今没有几家医院的脊柱外科配备专业的显微镜。 4.目前,能配备骨科显微镜的大医院,应该少于5%!配备骨科手术显微镜的脊柱科老专家,没有几个能训练得使用起来得心应手的。所以,门诊你去问哪一种手术方法最好,得到的答案其可靠性可想而知! 脊柱手术显微镜有它的特点:我们日常使用的显微镜,镜子都贴近观察对象,但骨科手术,要求显微镜头要远离手术区并且能非常清晰,且能放大几倍到几十倍,目前的脊柱手术往往通过管道或小切开进入,主刀医生可以清晰看到操作面,但助手往往很难,手术显微镜让手术助手看到与主刀一样的手术野,配合起来更方便安全。 显微镜在如下几种脊柱疾病手术中,具有巨大的优势 1.颈椎手术。特别是最常见的颈椎前路椎间盘切除植骨融合手术,手术技术发展到今天,多数专家会告诉你,“一把刮勺加一把尖刀,可以让98%的手术安全快速完成,如果再配备一高速磨钻(钻头为一次性)可以让99%的颈椎手术安全快速完成”,这一点也不吹牛确实如此。但传统手术有它比不上显微镜的缺点(1)颈椎间盘间隙窄,一般高度在3~6毫米,从椎体前到椎管一般在16毫米,在如此狭窄的空间,手术室常规灯光很难让主刀看清毛细血管的出血(2)常规手术助手很难与主刀同时看清术野。手术显微镜可以非常到位的解决上述问题,作为脊柱界同行,在这里想多说两句的是,要每次快速的使用手术显微镜,要记住你使用显微镜的个人参数,力争显微镜调整一步到位:自己的目距(差几毫米将出现重影)、老花度(不同的老专家有不同的值)再有就是显微镜的调焦、光圈大小的调节,显微镜的移动、放大等等,熟练掌握才能使显微镜安放快速到位! 2.椎管内肿瘤摘除。椎管内肿瘤,往往从神经生长而来或紧靠神经脊髓生长,手术时必须清晰的分辨肿瘤与神经组织的间隙,更具优势的是,肉眼有时分辨不出肿瘤从哪一根神经纤维长出来,显微镜轻而易举 3.胸椎黄韧带骨化这种病例,骨化的黄韧带往往与骨化的硬脊膜压迫脊髓而引起患者不完全瘫痪,手术最关键的方法是先易后难,从四周压迫不太严重的地方开始减压打磨,让压迫最严重实质上是骨化最厚压迫脊髓最严重的部位成为一游离的孤岛,镊子向后轻提孤岛以最锋利的尖刀予剔除,显微镜这时候最具优势,能轻易辨别孤岛下菲薄的蛛网膜,一般不会出现脑脊液漏。 如何就医选择手术:如果你是颈椎病患者要手术,因考虑到医保报销比例,一般在当地的医院,找位具有颈椎几白例手术经验的医生给你做,一把好刮勺与一把不太好用的手术刀,基本可以解决问题了,如果配有高速磨钻,就很不错了(我到过很多市级医院,基本没有磨钻)。如果你对手术要求特高,又不太考虑那医保报销比例,显微镜下的ACDF手术,无疑是目前最佳。如果你患的是椎管内肿瘤或者黄韧带骨化不完全瘫痪。因为这两种病都起病非常缓慢,往往不需要急诊手术,而显微镜下施行,具有巨大的优势。建议一定要找到熟练掌握该技能的专家。 如果中国能从年轻医生开始,就培养显微镜的使用,作为基本功去培训,并引入淘汰机制(太多的医生在显微镜下手抖动得很,正如我就没办法把竹笛子吹好一样),如果每个脊柱科医生均能熟练掌握显微镜的使用,将为患者的手术安全保驾护航。 本文系曾时兴医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
曾时兴 刘斌 王义生 陈之白 [摘要] 目的 探讨后纵韧带切除与否对前路开槽减压治疗脊髓型颈椎病疗效的影响。方法回顾性分析2001年1月至2007年3月间经颈前路椎间盘切除椎体次全切除治疗的脊髓型颈椎病患者126例,后纵韧带保留组72例(A组),后纵韧带切除组54例(B组),比较两种不同术式术后6个月、12个月、24个月JOA评分提高程度,并比较两组不同术式术后硬膜囊前后径的变化。结果术前A组JOA评分为9.73士0. 315, B组评分为9.80士0.490,两者比较无统计性差异,术后6个月、12个月、24个月A组JOA评分平均提高2.00士0.178,2.66土0.187和3.43士0.147,B组JOA评分平均提高3.87士0.272,4.63士0.296和5.53士0.339.两组分别比较具有显著性差异,脊髓硬膜囊前后矢状径增加值中位数A组为3. 40mm,B组中位数为5.l0mm,两组比较具有显著性差异。结论 后纵韧带切除与否对前路开槽减压治疗脊髓型颈椎病疗效有明显的影响,切除后纵韧带有利于多节段脊髓型颈椎病患者神经功能恢复。 [关键词]后纵韧带,脊髓型颈椎病,椎体次全切除Clinical outcomes of the resection of Posterior LongitudinalLigament on the treatment of Cervical multilevel SpondyloticMyelopathy Zeng Shi Xing,Liu Bin,Wang Yi Sheng.Guangdong Provincial People's Hospital,Guangzhou 510080 China作者单位:510080 广州,广东省人民医院骨科 [Abstract] Objective:To study the clinical outcomes ofthe resection of posterior longitudinal ligament on thetreatment of cervical spondylotic myelopathy. Methods:From January2001 to March 2007,126 cases with cervical multilevel spondyloticmyelopathy received anterior corpectomy decompression. The patient are divided into two groups, group A and group B ,Group A had 72 cases,Most of the operations were performed during January 2001 to June 2004,the Posterior Longitudinal Ligament (PLL) were reserved. Group B had 54 cases,most of the operations were performed during July 2004to March 2007,all the PLL in group B was resected .Preoperative and 6、12、24 months postoperative improvement of Japanese OrthopedicAssociation(JOA)scores between the two groups were retrospectively analyzed .The improvement of sagittal diameter of spinal cord on MRI in two groups were retrospectively analyze as well.Results The mean Preoperative JOA scores were 9.73土0.315and 9.80士0.490 in group A and group B,respective statistics shows there were not any statistical differences.The improvement of JOA scores (postoperative score- preoperative score)in group A on 6、12、24monthspostoperative were 2.00士0.178,2.66士0.187 and 3.43士0.147.The improvement of JOA scores in group B on 6、12、24 months postoperatively were 3.87士0.272o4.63士0.296 and 5.53士0.339. The improvement JOA scores in group B is higher than that of group A, The median improvement of sagittal diameter of spinal cord on MRI in groups B is 5.10mm and the group A is 3.40mm. The comparison between the two groups shows statistical difference.Conclusion The resection of posterior longitudinalligament is helpful on the treatment of cervical multilevelspondylotic myelopathy. [Key words]Posterior longitudinal ligament cervical Spondylotic myelopathy Corpectomy decompression 前路椎间盘切除椎体次全切除治疗多节段脊髓型颈椎病越来越被多数骨科界学者所接受,对后纵韧带骨化压迫脊髓的病例在行前路椎体次全切除后作后纵韧带(PLL)切除己为多数学者的共识[1-2],但对于无明显骨化仅见钙化增厚的病例,是否作韧带切除一直存在争论,本文目的在于回顾性分析两组多节段脊髓型颈椎病的病例,以观察后纵韧带切除与否对前路开槽减压手术疗效的影响。 资料与方法一、一般资料 两组病例均为多节段脊髓型颈椎病患者,术后获得定期随访.后纵韧带保留组(A组)72例,主要是2001年1月至2004年3月的病例,该组男35例,女37例,年龄48-72岁,平均54.6岁。病程0.5-5年,平均2.8年。其中双节段椎间盘突出30例,三节段椎间盘突出38例,四节段椎间盘突出4例;后纵韧带切除组(B组)共54例,主要是2004年4月至2007年3月的病例,该组男23例,女31例,年龄43-78岁,平均56.4岁,病程1-6年,平均3.0年。其中双节段椎间盘突出20例,三节段椎间盘突出31.例,四节段椎间盘突出3例。排除所有合并焦虑症、中风、末梢神经炎可能影响疗效评价的患者。二、手术方法 所有患者手术均由同一医生执行。病人采取全麻,仰卧位,颈前横切口,显露颈椎, C-臂X光机定位,剥离双侧颈长肌,作椎间盘切除椎体次全切除,开槽宽1.2-1.6cm,槽底即椎体后缘作潜行扩大,视压迫情况可扩大至双侧椎弓根的内侧。A组病例保留后纵韧带,从骼骨切取与槽宽大小相适应的骨块作植骨,或把椎体切除的碎骨块填充于钛网内植骨,并作颈椎前路钢板内固定;B组病例除上述步骤外,于椎间盘切除椎体次全切除后,于PLL最薄弱处(一般位于椎体中部后方)以神经剥离子钩纵向挑穿PLL,以勾刀沿剥离子钩方向切开PLL,中弯血管钳夹住后纵韧PLL切缘,以神经剥离子伸入硬膜囊与PLL之间分离两者间的粘连带,勾刀伸入PLL与硬膜囊之间,向前切除骨槽底部所见的PLL.在切除PLL之前,必须确保其与硬膜囊之间无粘连。三、疗效评价标准 以日本骨科学会评分系统(JOA)为疗效评价标准。由同一医生记录患者术前、术后6、12、 24个月的J OA评分值,与术前JOA评分值之差,得出两组术后6、12、 24个月的J OA评分改善值;所有患者术前均作MRI检查。A组术后半年有17例获得MRI复查,B组术后半年有13例获MRI复查。在术前T2加权MRI正中矢状切面上测量硬膜囊最窄处的前后径,术后半年复查MRI,在术后T2加权MRI正中矢状切面上测量原来硬膜囊最窄处的前后径,术后所测硬膜囊前后径与术前所测硬膜囊前后径之差即为硬膜囊手术前后径的改善值。 四、统计学处理应用SPSS软件对两组病例术前、术后JOA评分作统计分析,发现其评分及其改善值大致呈正态分布,两组术前、术后6、12、 24个月的JOA评分改善值作均数t检验;两组硬膜囊手术后前后径的改善值呈偏态分布,用Wilcoxon秩和检验进行统计学分析,P<0.05为差异有统计学意义。结果 两组病例术中均无严重并发症,无大血管及气管损伤,无硬脊膜损伤致脑脊液漏的病例,1例术后一周出现颈部伤口红肿,内固定物松动,经食道吞钡检查确诊为食道漏,予内固定物拆除、伤口清创、食道缝合术,3个月后伤口愈合良好, 神经功能恢复良好,无食道狭窄症状. 3例患者术后出现声音嘶哑,经保守治疗2-4周,症状全部恢复,估计与术中过度牵拉喉返神经有关,67例行骼骨取骨植骨,术后3例出现取骨处血肿,经局部穿刺或拆除部分缝线引流,伤口均甲级愈合,5例出现取骨侧大腿上段后外侧不同程度麻木,经保守治疗1-3年,症状得到恢复,以上并发症与PLL切除与否无明显相关。术前A组JOA评分为9.73±10.315,B组评分为9. 80±0.490,两者比较无统计性差异,术后6、12、 24个月A组JOA评分平均提高2.00士0.178,2.66±10.187和3. 43±0.147。B组JOA评分平均提高3.87士0.272,4.63士0.296和5.53士0.339. B组症状改善明显优于A组。两组分别比较P<0.05, 具有显著性差异,脊髓硬膜囊前后矢状径增加值中位数A组为3.40mm,B组中位数为5.10mm,B组椎管扩大明显优于A组,两组比较作Wilcoxon分析,具有显著性差异。(见表1)表1 PLL切除与否术后JOA评分改善值及硬膜囊前后矢状径增加值的比较组别例数术前术后6月术后12月术后24月矢状径增加值(中位数M)A729.73±0.3152.00±0.1782.66±0.1873.43±0.1473.40mm(17例)B549.80±0.4903.87±0.2724.63±0.2965.53±0.3995.10mm(13例)u值0.1162.2952.8512.436Wilcoxon秩和检验p值0.9080.0000.0000.0000.000注:to.05/2(124)=1.984讨论 一、保留PLL有其固有的优点 多节段脊髓型颈椎病前面的致压因素包括椎体后缘骨赘、突出的椎间盘及增生肥厚甚至骨化的PLL。既往常用的方法是后路开门椎管扩大术[3]。近年来因前路技术及器具的日臻成熟,且前路减压具有更直接更彻底的效果,前路手术越来越被多数骨科学者所接受,在前路减压时,切除骨赘、突出的椎间盘以及骨化的后纵韧带是每一前路手术所必须解决的。但对钙化增厚无明显骨化的PLL,有不少骨科学者不主张切除,理由主要有:(1)前路手术只要彻底切除骨赘以及突出的椎间盘,往往可获的良好的效果.(2)术者担心切除PLL过程中损伤颈髓,引起严重并发症.(3)PLL承担着颈椎的张力载荷,与椎间盘等组织一道对脊柱的内源性稳定有一定的作用;(4)后纵韧带对脊髓具有保护作用,并能防止术后硬膜外血肿的形成;(5)在椎体间行植骨融合术时,后纵韧带有张力带作用,有助于维持植骨的稳定性。二 PLL切除具有解除脊髓前后压迫的作用。多节段脊髓型颈椎病多见于50岁以上的老年人,除脊髓前方的压迫因素外,多数患者合并后侧的黄韧带肥厚,对脊髓产升明显的压迫,一些骨科学者指张一期施行前、后路联合减压内固定术[4],我们认为行前、后路联合手术对患者损伤太大,加重患者的费用负担,我们对部分手术效果不好的病例(均为脊髓严重变性的病例)复查MRI,发现后方的颈髓压迫全部消失,其原因可能与下列因素有关,(l)前路彻底减压后硬脊膜、脊髓向前移位,(2)植骨融合后原椎间不稳定因素去除,后方曾生的黄韧带废用性萎缩,(3)椎间植骨撑开、恢复颈椎生理前凸后黄韧带相对变薄。基于以上原因,前路开槽减压完全可满足颈段脊髓的充分减压,没有必要一期行前后路联合手术.退一步说,若前路减压未能解决后方压迫,术后3-4个月复查MRI,必要时再行后方减压亦不迟,因为该类患者往往已有多年的病史。 三 多节段脊髓型颈椎病后纵韧带切除的必要性。多节段脊髓型颈椎病,其直接原因源于颈髓的压迫,因而去除压迫就成为治疗颈椎病的主要方法。如逐个行椎间盘切除[5]、保留椎体后方骨皮质的开槽减压[6]、多节段人工颈椎间盘置换术[7]。但作者体会到,逐个行椎间盘切除减压术式,其操作空间小,减压彻底性差,手术时间长且易出现并发症,且术中难以判断减压是否充分;保留椎体后方骨皮质的开槽减压术式,有操作空间大,避免植骨后移压迫脊髓等优点,但硬脊膜及颈髓前移必然会受到限制,不能解除后方黄韧带对脊髓的压迫,且不能对椎弓根内侧进行减压;人工颈椎间盘置换术为一保留椎间关节功能的良好术式,但对于老年性多节段脊髓型颈椎病,减压彻底性亦受到限制.对于大多数多节段脊髓型颈椎病的病例,常出现脊髓前方及后方的双重压迫,前方主要来源于相邻间隙上一椎体后下缘骨刺以及增生肥厚的PLL,椎间隙后方所对应的PLL增厚常达3mm以上[8],而脊髓的后方压迫主要来源于肥厚的黄韧带。保留PLL的术式,理论上出现颈髓损伤、术后出现硬膜外血肿的可能性小,但保留PLL将限制脊髓的充分减压:(1)增生肥厚的后纵韧带对脊髓有直接压迫,(2)颈椎间隙植骨撑开后原本向前移动的PLL可能对脊髓重新产生压迫,(3)保留的PLL必然限制硬脊膜及颈髓的前移,对后方的间接减压不利。(4)保留的PLL有继续骨化增厚的可能。基于上述考虑,近年来在作前路开槽减压治疗多节段颈椎病时,我们一律切除后纵韧带。因有良好的前路钢板固定,并无出现术后植骨不稳或出现硬膜外血肿的病例。作者体会是:后纵韧带的切除是一精细而又需要极度耐心的操作,需要助手的良好配合,其要点是从椎体的正后方最薄弱处切开,在轻提PLL切缘的同时以神经剥离子分离硬脊膜与PLL之间的粘连,切除又以刀刃向上的勾刀为安全。本组PLL切除的病例,术中即见硬膜囊向前移位,且脊膜搏动良好,脊髓前后压迫立即得到彻底解除,术后6个月、12个月、24个月的随访,其JOA评分改善值较PLL保留组为佳,且颈段椎管扩大明显优于PLL保留组。 PLL切除后脊髓即可获得充分减压,对于术前严重压迫的病例,是否会出现文献报道的脊髓灌注损伤,作者未曾遇到,为安全起见,对于严重压迫的病例,在切除PLL前15分钟,快速静脉滴注甲强龙可能有预防作用。但是否真的有效或何等程度的压迫需要使用,还有待进一步的研究。 [参考文献]1 Epstein N. Diagnosis and surgical management of cervicalossification of the posterior longitudinal ligament .SpineJ,2002.2(6):436-4492 Samartzis D, Shen FH, Mattews DK,et al.Comparison of allograft to autograft in multilevel anterior cervical discectomy and. fusion with rigid plate fixation. Spine J 2003,3(6) 451-459。3 Shiraishi T.Skip laminectoiny--a new treatment for cervicalspondylotic myeldpathypreseiving bilateral muscular attachments to the spinous processes:a preliminary report. Spine J. 2002 2(2):108-115.4黄象望,刘向阳,肖晟等,I期颈椎前后路联合手术治疗颈髓嵌夹型颈椎病的相关分析。颈腰痛杂志2006 (27)4 280-2825 Samartzis D, Shen FH, Lyonc,et a1.Does rigid instrumentation increase the fusion rate in one-level anterior cervical discectomy and fusion?Spine J,2004. 4(6):636-6436袁文王新伟陈德玉等保留椎体后壁的椎体次全切除扩大减压术。中华骨科杂志。2005。25(11)667-670。7 Shim CS, Lee SH, Park HJ. et al.Early clinical and radiologicoutcomes of cervical arthroplasty with bryan cervical discprosthesis.J Spinal Disord Technic.2006 19(7):465-470.8 Chibbaro S,Benvenati,L, Carnesecchis,et al. Anterior cervicalCorpectomy for cervical spondylotic myelopathy:Experience and surgical results in a series of 70 consecutive patients. J Clinical Neuroscience.2006 13(2):233-238.
全椎体切除内固定融合术治疗脊柱肿瘤曾时兴简介从2005年至今,我科采用全椎体切除内固定融合术治疗脊柱肿瘤,获德了满意的效果适应症1.原发脊柱恶性肿瘤2.转移恶性肿瘤,侵犯一个椎体或相邻两个椎体,无其它部位转移术前准备1.术前全身状况评估,身体状况调整.2.术前全身检查有否其它部位转移3. 脊椎肿瘤性质确定4. 根据肿瘤MRI,ECT等表现以及肿瘤的部位确定术前是否需要行椎动脉栓塞5. 相关科室协作手术手术方法根据肿瘤的分期部位及压迫来源,决定手术方案:1. 一期后路全椎体切除内固定融合术 治疗脊柱肿瘤2. 分期前后路联合全椎体切除内固定融合术治疗脊柱肿瘤 个案报道病史患者于一年余前在当地行子宫切除,诊为子宫内膜癌,术后一般情况可,半年前出现双下肢无力,以右下肢为主伴放射性疼痛,经检查诊为腰椎骨转移, 体格检查脊柱四肢无畸形,关节无红肿,无水肿,无杵状指。神志清晰,肌力正常,病理征阴性 术前影像术前影像诊断子宫内膜癌术后腰4椎体转移 手术方案分期前后路联合全椎体切除内固定融合术治疗脊柱肿瘤一期后路术中一期后路术后二期前路手术二期前路手术二期前路手术 二期术后 二期术后半年
曾时兴 詹世强 昌耘冰摘要 目的 探讨下颈椎椎弓根螺丝钉内固定的简易及安全方法, 为下颈椎融合提供一种坚强可靠的办法. 方法 从2007年2月至2009年3月, 对13例具有作后路减压内固定指征的病例术前作下颈椎螺旋CT扫描, 了解椎弓根的变异情况。术中采用椎弓根入口探测法, 探测到椎弓的方向后, C3-C6以外倾45-50度, C7以外倾35度, 采用直径3.5mm,、长度24mm的螺丝钉沿探测到的椎弓根方向, 安装螺丝钉, 作后外侧固定融合术. 术后对13例下颈椎椎弓根螺丝钉内固定的患者作CT扫描, 在CT工作站重建椎弓根螺丝钉轴切面, 判断螺丝钉的位置. 结果 13例共75个椎弓根螺丝钉有5例轻微穿破椎弓根外壁,但未超过螺丝钉的半径,其余螺丝钉均位于椎弓根内,准确率93%, 术后半年JOA评分较术前增加4.5±2.8分。 结论 椎弓根入口探测法行下颈椎椎弓根螺丝钉内固定具有较高的安全性及准确性, 是一可行的办法。关键词 颈椎 椎弓根 螺丝钉 内固定Pedicle screw fixation in the fusion of subaxial cervical spine【Abstract】Objective: To assess the efficacy and safety of pedicle screw fixation in the fusion of lower cervical spine Method: From February 2007 to March 2009, 13 cases were performed Pedicle screw fixation in the subaxial cervical spine, pedicle data were measured on preoperative axial computed tomography, multiplanes via pedicle axial were reconstructed on the CT work station, during surgery, the technique of detection the entrance of pedicle was used to help the fixation of screws, after finding the medial wall of the pedicle, from C3-C6, the probe was pad lightly with 45-50o on axial plane, detecting the pedicle of C7, the probe was pad lightly with 35o on axial plane. After detecting the tunnel wall and finding the tunnel was in the center of the pedicle, 3.5mm diameter, 2.4mm length screws was inserted. The accuracy of PS placement was examined postoperatively using axial CT, and the axial of screw was reconstructed on the CT work station, so as to find whether the screw was in the center of the pedicle. Result: 5 of 75 inserted screws of all 13 cases were found perforated the lateral wall of pedicle, but the degree of penetrating was not more than the radius of screw, the other screws were accurately positioned within the pedicles, the rate of successful screw placement is 93%, Postoperative JOA scores after 6 months improve 4.5±2.8 than that of preoperation. Conclusion: The technique exposing the pedicle entrance to assist pedicle screw insertion is one effective and safe way.【Key words】Cervical Spine Pedicle Screw Fusion胸椎、腰椎的椎弓根螺钉内固定技术已得到广泛开展应用, 无论生物力学检测还是临床效果均显示,椎弓根螺钉内固定具有良好的三维力学性能,优于经棘突、椎板以及经前方的椎体固定。在第一第二颈椎,术中可通过直接探测法及X光C-臂透视来获得准确置钉,然而,在下颈椎,由于椎弓根太小且周围解剖复杂,至今未有一种可靠而简便的方法来安装下颈椎椎弓根螺钉。自2007年至2009年,作者使用椎弓根入口探测法进行下颈椎椎弓根螺丝钉安装,取得了良好的效果,现介绍如下。1 资料与方法1.1一般资料:自2007年3月到2009年2月,13例患者在我科行颈椎后路减压椎弓根螺丝钉内固定融合术,其中男5例,女8例,年龄最大78岁,最小36岁,平均57岁。术前诊断:颈椎转移癌3例,神经纤维瘤1例,颈椎外伤骨折脱位4例,颈椎退行性变多节段失稳5例。术前患者均有不同程度的颈髓压迫或损伤症状, JOA评分7.5±3.1分。1.2术前准备:所有患者术前除颈椎X光检查外,常规作磁共振及CT扫描,一方面磁共振可准确了解脊髓的压迫范围及程度,了解肿瘤的位置及切除范围,从而为术中减压或切除范围提供准确的信息,另一方面,CT检查后在工作站重建经椎弓根轴的多个二维平面,以了解椎弓根是否有变异,必要时测量椎弓根的相关参数。1.3 手术操作:气管插管全麻成功后,患者俯卧于手术台上,头部以MAYFIELD头架固定于颈部后弓位,常规消毒铺无菌手术巾后取颈部后正中切口,从枕骨外隆突至胸一棘突,长约15cm, 依次切开皮肤、皮下脂肪,从正中显露颈3至颈7棘突,沿棘突两侧、椎板及侧块表面分离两侧颈旁肌,直至关节突外侧缘,以自动拉钩拉开颈旁肌,于关节突外上四分之一的外侧缘以小开路器或微型磨钻去除部分骨皮质,再用小的椎板咬骨钳向内咬除部分骨皮质,以刮匙刮除椎板与椎弓根连接部外后侧松质骨,显示椎板前层皮质与椎弓根内侧皮质的弧形连接部,以小直刮匙紧贴椎弓根入口内侧皮质外面探测椎弓根髓腔入口,明确椎弓根入口后以椎弓根探子向内以较小力量敲击探子尾部,方向: 轴向面上,C3-C6外倾45-50度, C7外倾35度, 在矢状面上,C3-C4, 头倾10-20度,C5采用垂直侧块纵轴线方向,C6-7尾倾10-20度。使探子紧贴椎弓根内侧皮质前进,边进边感觉探子是否位于椎弓根的髓腔内,确定髓腔的方向后改用直径3.5mm丝锥攻丝,再以探子探测预攻钉道是否位于椎弓根的髓腔内。当确定钉道四周均为骨质时,顺预备钉道拧入直径3.5mm、长度24mm的螺丝钉。当所有螺丝钉安放完毕后两助手松开MAYFIELD头架关节并把头部摆在中立位,颈椎维持生理前凸,再固定MAYFIELD头架,安装连接棒把颈椎固定于生理前凸位,作颈椎后路相应节段减压,必要时减压复位切除交锁关节突后再安装连接棒,彻底止血冲洗伤口后放置负压引流, 以磨钻或刮匙刮除关节突外侧皮质,作植骨融合。逐层关闭切口。1.4 术后处理: 术后静脉点滴二代头孢抗菌素两天,密切观察颈髓神经功能的变化情况,术后根据引流情况于第二或第三天拔除引流管及尿管,如下肢肌力允许即带劲围起床活动或坐轮椅活动,术后三个月复查X光照片,如融合良好即弃颈围活动。1.5 疗效统计:1.5.1 置钉准确率:患者术后出院前作常规X光正侧位及左右斜位照片,作螺旋CT扫描,在CT工作站每个1mm重建每一节椎弓根钉道扫描,如螺丝钉穿破椎弓根任何一方向皮质骨,即记为置钉位置不良,如螺丝钉各处均位于椎弓根皮质内,即记为准确置钉。1.5.2 JOA评分改善值及改善率:颈髓神经功能采用日本骨科学会评分标准进行评分,即JOA评分方法,术前由一高年资医生进行评分,术后半年有同一医生进行随访评分,半年后评分与治疗前评分之差即为JOA评分改善值,求均数。改善率=(治疗后评分-治疗前评分)/(17-治疗前评分)×100%,求中位数。2 结果2.1 13例患者术中均没作X光C-臂透视,置钉数量从4枚到10枚不等,手术时间130-190分钟,平均140分钟,术中均无椎动脉损伤,出血量120-450ml, 平均320ml。两例患者在作C3右侧椎弓根髓腔钉道准备时出血较多,但探测所准备的钉道均位于髓腔内,术后CT钉道扫描螺丝钉亦未穿破骨皮质,估计与C3右侧椎体供养血管丰富有关,以骨腊轻压填塞即可顺利止血。减压过程中无脊髓硬膜撕破脑脊液漏现象。2.2 13例患者术后无椎动脉损伤脑缺血症状,切口均一期愈合,无上肢神经根损伤或刺激加重现象,无一例脊髓损伤加重病例。13例共75个椎弓根螺丝钉术后作常规X光正侧位及左右斜位照片,在CT工作站重建的每一节椎弓根钉道扫描二维平面上检测,有5枚螺丝钉穿破椎弓根外壁, 但均未超过螺丝钉的半径, 其余螺丝钉均位于椎弓根内, 准确率93%。2.3 13例患者术后均获得随访,1例外伤高位截瘫患者术后30天因呼吸功能衰竭死亡,另1例鼻咽癌颈椎广泛转移术后50天因全身衰竭死亡。其余11例患者术后6个月均获得随访,X光照片显示内固定位置良好,无断钉断棒现象,2例肿瘤患者植骨融合较差,但无内固定松动,其余患者植骨融合良好。11例患者神经功能均有不同程度恢复,其中5例颈椎椎管狭窄多节段失稳患者神经功能恢复较为理想,11例患者术后6个月JOA评分为12.0±2.6分,较术前平均增加4.5±2.8分。JOA评分改善率中位数为63.4%。3讨论 自上世纪九十年代椎弓根螺钉技术开始应用以来,椎弓根螺钉内固定在胸椎和腰椎得到了长足进展,并有快速完全替代钢丝、金属钩在后路内固定之势。无论体外的生物力学检测还是多年的临床应用效果均表明,椎弓根螺钉内固定是一固定可靠,生物力学优于其它内固定系统的装置。 然而,自1994年日本学者Abumi[1] 和瑞士学者Jeaneret[2]分别报道应用经椎弓根螺钉固定治疗下颈椎损伤以来,该技术并未得到广泛应用,究其原因,一是因为颈椎椎弓根解剖数据较胸椎、腰椎小得多,二是因为解剖结构复杂, 一旦损伤紧邻的椎动脉或颈髓,将会引起严重的后果。由于担心手术可能引起严重的并发症及对椎弓根周围结构的不了解,很多大医院仍未能开展该手术,并被骨科学者认为该技术成为脊柱内固定的最后一个堡垒。然而,颈椎椎弓根螺钉的生物力学检测同样表明[4-6],其力学性能优于既往所用的棘突钢丝固定或侧块螺钉内固定。这就促使骨科学者试图使用各种不同的办法来提高颈椎弓根钉的准确性和安全性。CT辅助的导航系统是目前公认的准确性最高的方法[7-8],但该技术有其固有的缺点:1.价格昂贵,每套设备耗资约30万美元;2.对不稳定骨折或脊柱不稳定的患者,手术时椎弓根的投射点及椎弓根的方向都可能发生相对移位,不同于术前设定的方向,因而术中同样需要X光透视来检测螺钉的方向;3.相对于常规的方法, 导航系统可能耗时更长,出血更多,手术并发症更常见[9] 。基于上述原因, 导航系统目前还不可能在多数医院开展应用,不可能在短期内成为颈椎椎弓根内固定的主流。 作者用入口及钉道探测法安装下颈椎椎弓根螺丝钉,既往文献未见报道,该方法除了简化手术操作外,取得了置钉准确率93%的优良效果,且术后没有明显的并发症。术中未用C-臂X光透视,并非认为该技术可随便开展,相反,如要施行该手术,术者必须对人体颈椎标本作过多例解剖,对颈椎椎弓根的各项参数如椎弓根的大小、髓腔的大小、以及不同节段颈椎的椎弓根的外倾、头倾、尾倾角度有充分的认识,并熟练掌握椎弓根与外侧椎动脉及内侧的颈髓及神经根的解剖关系,才能逐渐熟练开展该项手术。作者在工作中体会到,患者作椎动脉CTA检查的影像数据,可在CT工作站作经过任何一点的二维平面重建,从而可快速获得不同节段颈椎椎弓根的解剖参数,以及获得椎弓根与椎动脉解剖关系的感性认识。这对于开展下颈椎椎弓根螺丝钉内固定至关重要。 1990年日本Abumi[1]首先把椎弓根螺钉技术应用于下颈椎以来,颈椎椎弓根螺钉内固定治疗颈椎失稳已为少数骨科学者应用于临床,并取得了良好的效果,其适应症为:1.多节段颈椎失稳伴颈髓压迫患者,2.颈椎骨折伴关节突交锁患者,3.颈椎转移瘤关节突破坏者,4.类风湿骨质疏松严重颈椎病前路不能获得可靠固定者。 Abumi[3]报道669例椎弓根螺钉内固定, 术中使用C-臂透视协助,术后用CT扫描检查螺钉的位置, 发现45枚螺钉穿破椎弓根, 其中21例穿破内壁, 10例穿破下壁, 10例穿破外侧壁, 4例穿破上壁, 术中仅一例出现椎动脉损伤。国内徐荣明[10]报告36例应用椎弓根螺钉内固定治疗下颈椎失稳的病例, 在C-臂透视协助下,一共应用144枚螺钉,术后CT检查显示, 16枚(11.1%)螺钉穿破椎弓根,其中10枚穿破椎弓根外侧壁,4枚穿破椎弓根上侧壁, 2枚穿破椎弓根下侧壁。作者使用椎弓根入口及钉道探测法直接安装下颈椎椎弓根螺丝钉,该方法明显缩短了手术时间,减少了术中出血,并提高了置钉准确率。虽然该组病例及置钉数还不够多,更多病例有待进一步积累,但可以预见,在熟练掌握下颈椎椎弓根解剖基础上,徒手应用椎弓根螺丝钉内固定作下颈椎后路融合术,是一可行而可靠的办法。4 参考文献1. Abumi K, Itoh H, Taneichi H, et al. Transpedicular screw fixation for traumatic lesions of the middle and lower cervical spine: description of the techniquesand preliminary report. J Spinal Disord 1994;7(1):19-28.2. Jeaneret B,Geghard JS,Margerl F.Transpedicular screw fixation of articular mass fracture-separation:results of ananatomical study and operative technique.J Spinal Disord, 1994,7(3):2223. Kuniyoshi Abumi , MD, Yasuhiro Shono, MD, et al. Complications of Pedicle Screw Fixation in Reconstructive Surgery of the Cervical Spine. Spine, 2000, 25(8): 962-9694. E Ladd Jones MD ,John G , Heller MD, et al. Cervical Pedicle Screws Versus Lateral Mass Screws. Spine, 1997,22(9):977-9825. Ralph Kothe, MD, Wolfgang Ruther, et al. Biomechanical Analysis of Transpedicular Screw Fixation in the Subaxial Cervical Spine. Spine,2004, 29(17):1869-1875.6. Kotani Y, Cunningham BW, Abumi K, et al. Biomechanical analysis of cervical stabilization systems. Spine,1994,19(22):2529-25397. Kotani Y, Abumi K, Ito M, Minami A Improved accuracy of computer-assisted cervical pedicle screw insertion. J Neurosurg 2003,99(3):257–263.8. H.Ito. M.Neo. M.Yoshida. et al. Efficacy of computer-assisted pedicle screw insertion for cervical instability in RA patients,Rheumatol Int 2007, 27(6):567-574.9. Richter M, Cakir B, Schmidt R (2005) Cervical pedicle screws: conventional versus computer-assisted placement of cannulated screws. Spine 30(20):2280–2287.10. 徐荣明, 校佰平,马维虎等。颈椎椎弓根螺钉徒手植入技术的临床研究. 中国骨与关节损伤杂志,, 2005,20(11):724-726
经常遇到一些新患者:我腰疼腿痛得要命,估计要手术了 也是经常遇到一些久病成医的患者:我腰椎复查的磁共振,神经压迫程度跟以前没有区别,我最近为什么痛得那么厉害? 实际上,腰疼或坐骨神经痛的严重程度,与疾病的严重程度往往不成正比关系,疾病的初期,如椎间盘突出初期,压迫往往很轻,但腰疼腿痛特别厉害,这是因为,人体的椎间盘髓核是一没有血运的组织,正常情况下机体的免疫系统不能识别完好的髓核组织,一旦椎间盘脱出,机体的免疫系统会把脱出的髓核组织错误的判断为外侵入组织,快速的产生局部的免疫反应,大量的炎症细胞在局部集中,引起神经组织的炎症反应,炎症越重,腰疼腿痛也就越重,与压迫程度并没有多大关系。 腰部神经压迫的程度没有加重,为什么有时候腰疼腿痛会加重呢? 这往往也是因为局部的炎症加重的结果,腰部过度活动与负载、天气寒冷与潮湿都可以引起局部炎症的加重,椎管狭窄的患者,如果在潮湿或寒冷的天气去游泳,游泳不但无法扩大椎管狭窄,反而因为局部的炎症加重而反复加重疾病的发展。 椎间盘突出或椎管狭窄的病人,如果没有神经损害的情况出现,遇到腰疼腿疼症状加重时,卧床休息、理疗、消炎药物都是行之有效的办法。 如果这些方法都用了症状都没有好转,就该看看专科医生了,当然最好的办法是先在小医院做个腰椎X光正侧位检查,而且做个腰椎磁共振平扫(不需要加强,建议不要做CT)检查,带上片(不需要纸张报告)找专科医生就诊是最好的办法。因为大医院的检查都排队几天到几十天。 由于目前小医院的X光机及磁共振机器都不错,检查的影像资料一般都可以清楚阅读的,不存在大医院医生不承认的问题。 特别强调而且要提醒的是,压迫程度加重也是症状加重的可能原因之一。
2012年Said等首次报道了脊柱内镜下经椎间孔减压、椎间融合术(EndoLIF)治疗腰椎退行性疾病,并获得满意的临床效果。该技术于患侧行内镜下减压,对侧经kambin三角通过椎间撑开器恢复椎间隙高度,并植入融合器,取得了令人满意的临床效果。但该手术总的并发症发生率高达20%,其中最主要的并发症是出口神经根损伤。 2013年Jacquot等也报道了采用EndoLIF技术治疗腰椎疾病。该研究总共纳入57例患者,仅有11例进行后路固定,其他均采用独立置入cage进行椎间融合。结果患者的VAS/ODI较术前有明显的缓解,未出现并发症的病例融合率近100%。但有36%患者发生了并发症,其中引起临床症状的融合器移位是其发生率最高的并发症(发生率近23%)。因此,作者在文章结论中提出,除非有镜下融合器械的改进,否则不建议进行内镜下腰椎融合技术。
我得了颈椎病吗?怎么办? 每次门诊,很多病人都跟我描述同一症状:我颈背痛,得了颈椎病,医生,我该怎么办?在这里我想跟大家来谈谈“颈椎病” 颈椎病在医学上是指;颈椎骨性组织及其关节、椎间盘,由于退变引起的颈部症状,或由于退变引起的神经压迫症状。 颈部疼痛最常见原因:现代人由于不良的生活习惯,经常低着头看手机、用电脑、躺在床上看电视,且保持长时间不变换体位,颈后背的肌肉受到过度的牵拉,久而久之,超过颈背肌肉的弹性限度,就会出现劳损,产生炎性介质,出现颈背部疼痛。这是最常见原因。 颈背痛怎么办?:如果出现颈背痛,时间不长,自己又有不良的生活方式,最可能的原因就是颈背肌劳损了,治疗的最好方法得靠自己,怎么来就让它怎么去:改变你的不良习惯,经常放松颈部肌肉,经常后仰头部,局部热敷局部涂抹一些消炎药膏,有助劳损的恢复,一般坚持一段时间,症状就会痊愈。 哪些症状要看医生?如果颈部症状经过上述治疗相当长一段时间没有好转,或者出现上肢麻木疼痛症状;双下肢站立不稳,这时候你需要看看专科医生了,医生通过简单的体检或简单的检查经常就可确诊,对出现严重神经压迫的病症,做一次颈部的高质量磁共振检查,是明确病因最准确而最佳方法。 颈痛按摩针灸有效吗:针灸按摩仅仅对劳损性疾病有效,要考虑使用针灸按摩,你得首先排除颈椎失稳、肿瘤的可能,另外,如果神经存在压迫,按摩手法不当时会快速加重疾病的发展,加重神经的损害,这些教训,每天都在上演! 颈椎病最佳的保守治疗方法是什么?:最常见的颈椎病是颈椎间盘突出压迫神经引起,有循证医学表明,目前,唯一有效的办法是颈椎牵引,原理是通过牵引,使椎间盘产生负压,吸引突出的椎间盘回到正常位置,减轻神经压迫从而减轻症状、治愈疾病。 我的颈椎病要做手术吗?三种情况需要手术:1. 椎间盘突出压迫超过椎管前后径的50%,牵引不能减轻压迫,疼痛反复 ,手指不灵活, 2. 椎间盘突出压迫程度不超过50%,但磁共振显示脊髓神经出现变性,这种情况往往合并失稳,有动力性损伤存在 3. 颈椎病由颈椎管狭窄引起,保守治疗是不可能让神经管扩大的,如果出现手部不灵活或下肢走路不稳或神经开始变性 颈椎病手术安全吗?颈椎病手术治疗均为微创手术,单节段减压,往往半个多小时即可完成,术后当天即可下地活动,三天即可出院。
腰痛的诊断及治疗。一直想谈谈腰痛的诊断及治疗,原因是太多的朋友曾经或正在受腰痛的困扰,且大部分的朋友没有得到正确的诊断及治疗,这是我想谈谈腰痛诊治的原因。 腰痛涉及的疾病又太多,腰部的组织结构主要由肌肉韧带、腰椎骨组织、腰椎神经组织组成,每种组织均可得劳损退变、炎症感染、肿瘤侵犯几类常见疾病,而每类疾病又细分很多种,再加上腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、泌尿系统病变、妇科病变,这些病变有时首发及主要症状均为腰痛,所以临床常见的腰痛疾病有几十种。 1、首先一般早期腰痛,你并不需马上看医生,因为多数腰痛还是劳损、炎症引起,你可让腰休息三五天,多躺躺,吃两到三天的西乐葆或扶他林片,停药一两周,大部分腰痛都会痊愈。 2、如腰痛合并腿痛,最常见的为腰椎间盘突出,少部分为腰部其它病变压迫坐骨神经,这时你需要一高质量的腰部磁共振检查,以确定病因,如为椎间盘突出,你又没有神经损害症状,最好的方法是腰部牵引治疗,作五到十次牵引,多数会好转,疼痛会减轻,不太影响工作及生活;没有那一医生能保证哪一椎间盘突出病人能痊愈,省医骨科现职医生中就有几位因椎间盘突出被做过手术。 3,神经损害的症状表现为下肢剧痛或麻木、止痛药都不起作用,有些病人表现为大便无力,这时候要急诊行椎间盘切除神经根减压,否则,就有可能一辈子都恢复不了。 4、腰椎间盘突出的手术方法很多,但不管那种方法,目前由手术引起的创伤都很轻,术后当天即可下床活动,两三天即可以出院。 5、太多太多的朋友曾问过我,我骨质增生腰痛怎么办?其实三四十岁以上的人去照X光片,都有骨质增生,骨质增生是劳损所至,是身体自我调节所长、为自我稳定脊椎的好东西,百分之九十增长骨刺没在神经周围、没在血管周围,这种骨刺是你体内的好东西,爱惜它,它能协调你的脊椎最大限度获得最大的功能,别把它看作洪水猛兽,相反,不少病人随着骨刺逐渐长大,腰痛就慢慢消失了。但如果,只有极少数情况下,骨质增生造成神经压迫或增生骨周围反复炎症反应,这时骨质增生会引起腰痛腿痛腿麻,这时CT而非磁共振是确定病因最好的方法,如确定是骨质增生引起腰腿痛,同样可采取既往所谈的保守方法,但牵引对骨质增生所引起的症状无效反而加重症状,老年人骨质增生有时与椎间盘突出黄韧带肥厚结伴而来,导致腰椎管狭窄引起下肢麻木,症状轻可采取休息理疗神经营养治疗,但如严重影响行走,手术治疗是唯一的办法,且多数情况微创手术可取得相当优良的效果。 本文系曾时兴医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。